WINDOW 참가 신청서

성 명			생년월일
자녀 연락처			보호자 연락처	* 문자수신 번호
주소 (동까지 기입)			학교명/학년
NO	관계	보호자 이름	건간 이상유무 * 건강에 이상이 없을 경우 / “건강 이상없음" 작성
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1. 관내 초등4~6학년 청소년 자녀만 참가 가능합니다. (예: 부모님과 미취학 어린이만 참여 불가, 부모님만 참여불가) 2. 참가 신청서는 온라인 접수로 확인 서명은 성명기입으로 대체되며, 7. 5.(월) 09:00부터 이메일 (yongin1318@hanmail.net)접수입니다. (이메일 예약발송 시 컴퓨터 별 시간 오류가 생길 수 있으니 참고바랍니다.) 3. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 4. 8월(기본과정)이 진행된 후 10.16.(토) 심화과정이 진행될 예정입니다. 10.16.(토)까지 참가 가능한 가족만 신청 가능합니다. 5. 1가족당 최대 4명까지 신청가능합니다. 위 내용을 읽고 확인하였으며, 이와 같이 「WINDOW」 참가를 신청합니다. 신청인(학생) : (서명) 보호자(부/모) : (서명) 2021년 월 일

WINDOW 참가(신청)를 위한

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

용인시청소년상담복지센터 스마트공감센터 에서는 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공동의서를 받고 있습니다. 내용을 잘 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부할 권리가 있습니다.

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□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 보호자 성명	참가자 선발 및 관리	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 민감정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
사진, 성별, 주소, 생년월일, 전자우편, 연락처, 학교, 학년 등	참가자 관리, 사후 홍보 등	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	학년, 성별	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 용인시청소년상담복지센터 스마트공감센터 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2021년    월    일

참가자(본인)   성명               (서명 또는 인)

법정 대리인   성명               (서명 또는 인)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년상담복지센터장 귀하

※ 본 동의서를 온라인으로 받을 경우, 확인서명은 성명기입으로 대체되며 신청일자는 수신일자로 함.