■ 참가자 선정 방법(서류심사)

1) 경기도 31개 지역에서 자발적으로 접수한 ➀사전설문지 ➁참가신청서 ③참가동기를      바탕으로 참가자 선정

심사기준 (공통 : 양식에 맞춰 성실하게 작성했는가)
사전설문지	독도 및 역사에 얼마나 관심을 갖고 있는지
참가신청서	양식에 맞춰 성실하게 작성했는가
참가동기	적극성, 성실함, 책임감, 창의성이 잘 표현되었는가

2) 각 지역의 공정성을 위하여 참가신청서를 제출한 지역이 골고루 선정되도록 함

➀ 사전설문지-✦

본 사전 설문은 프로그램 진행 및 개발을 위한 사항으로 프로그램 운영 시 반영하고자 하오니 성심껏 작성해 주시길 바랍니다. (해당란에 ✓ 표 혹은 굵게&밑줄)

1. 경기도 청소년수련원 활동에 참가하신 적이 있나요?

⓵ 있다 (몇 회:      회 / 활동명 :                    ) ② 없다

2. 나는 독도의 역사와 중요성에 대해 알고 있다.
⓵ 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 보통이다   ④ 그렇지 않다   ⑤ 매우 그렇지 않다

3. 나는 대한민국에 태어난 것을 자랑스럽게 여긴다.

⓵ 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 보통이다   ④ 그렇지 않다   ⑤ 매우 그렇지 않다

4. 나는 애국심이 있다.

⓵ 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 보통이다   ④ 그렇지 않다   ⑤ 매우 그렇지 않다

5. 나는 독도 관련 이슈에 관심이 있다.

⓵ 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 보통이다   ④ 그렇지 않다   ⑤ 매우 그렇지 않다

6. 독도수호 한마음 대전에 참여하여 나에게 변화되길 희망하는 부분이 있다면?

➁ 참가신청서-✦

사진

(형식 제한 없음)

이름

성별

출생년도

예) 2000

학교명

학년

예) 고1

연락처

(단체문자발송예정)

특이사항
(알레르기,복용약 등)

E-mail

주  소

경기도

시

이하 주소 생략

상기본인은 경기도 청소년수련원 『광복 71주년 기념 경기도 나라사랑 독도수호 한마음 대전』에 참가하고자 위와 같이 신청합니다.

2016년    월    일

재단법인 경기도 청소년수련원장 귀하

문의처 : 경기도청소년수련원 교육수련팀	담당자 : 한상해 사무실] 032-886―2915~6 직통] 070-5029-2745
❀ Fax 032) 886-6790 ❀	접수 : hsgo37@naver.com

➂ 참가동기-✦

[자기소개서]
[내가 실천하고 있는 “독도수호” 행동이 있다면?]
[“독도수호”로 4행시를 만들어 주세요.]
독
도
수
호
[참가동기]

✦-개인정보 제공 및 수집 활동 동의서-✦

개인정보 제공 및 수집 활용 동의서

본인은 경기도청소년수련원 『광복 71주년 기념 경기도 나라사랑 독도수호 한마음 대전』에 참여하면서 회계처리 등 업무의 원활한 수행을 위해 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

2016년  월  일

동의인 :               (서명 또는 인)

경기도청소년수련원장 귀하

개인정보 수집 항목, 목적 및 이용안내

ㅇ 개인정보화일(DB) 수집 항목

-  성명, 연락처(전화번호, 휴대폰 등)

ㅇ 수집의 목적

-  경기도청소년수련원 여행자보험 관련 회계처리 및 관련 서류작성을 위한 목적으로만 사용

ㅇ 이용방법

-  경기도청소년수련원에서 시행하는 지방회계 처리를 위하여 제공정보를 관련시스템에 입력하여 참가자 여행자보험 및 사업공지사항 전달과 사업실적 보고 등의 업무 처리 시 사용

보호자 동의서

참여청소년 성 명			성 별		□ 남 □ 여
생년월일			나이
주 소	경기도		시		이하 주소 생략
① 보 호 자	• 성 명 : • 관계 : • 연락처 :
② 건강상태	혈액형	형 (□RH+)		알레르기 유 무
	제한 음식물			신체적 특이사항
③ 지도 시 유의사항
나는 의 보호자로서 경기도청소년수련원 『광복 71주년 기념 경기도 나라사랑 독도수호 한마음 대전』 활동 참여에 적극 동의합니다. 2016 년 월 일 청소년 성명 : 보호자 성명 :

※ 보호자 동의서는 만 18세 이하 청소년용이며, 반드시 보호자 동의를 받아 운영기관에

제출해야합니다.
※ 자필작성 후 스캔(사진촬영)하여 이미지 첨부 바랍니다.

※ 보호자 동의 없이 무단/작성 제출하였을 경우 합격 여부에 불이익을 당할 수도 있습니다.