[별지 서식]

처인성어울림센터 시설 사용(변경) 신청서
신청인	성 명 (법인․단체명과 대표자명)				생년월일 (법인등록번호)
	주 소				전화번호
사용 구분			사용 신청		변경 신청
사용시설명					* 변경의 경우에만 기재
사용목적					* 변경의 경우에만 기재
사용인원					* 변경의 경우에만 기재
사용기간			년 월 일 시부터 년 월 일 시까지		년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
사용시설 및 부속설비			기본시설		기본시설
			부속설비		부속설비
사 용 료
변경사유			※ 변경의 경우에 기재
「용인시 학교복합화시설 설치 및 운영 조례」 제6조제1항에 따라 시설 사용(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (법인ㆍ단체는 그 대표자 명) 용인시청소년미래재단이사장 귀하
구비서류		신청인(대표자) 제출서류						수수료
		1. 사용(사업)계획서 1부 2. 그 밖에 필요한 서류 1부						없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 사용기간은 시간까지 정확하게 적어 주시기 바랍니다

개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법」에 의거하여 처인성어울림센터 이용고객의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어 다음과 같이 동의를 받고 있습니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용내역

정보 주체	수집 항목	수집 목적	보유기간
신청자	성명(법인∙단체명),주소, 전화번호,생년월일(사업자등록번호) 등	시설 사용허가 신청에 따른 개인정보 수집·이용	최종 이용일로부터 1년 경과후 또는 신청서 접수일부터 다음연도 12.31.까지
이용 대상자	성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호,

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

시설 사용 대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

▶개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유 기간
공공기관 경영평가 만족도평가 조사기관	고객만족도 조사	성명, 전화번호	고객만족도 조사 종료 시 삭제
한국지방재정공제회	영조물배상 보험처리	성명, 전화번호	보험처리 종료 시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

시설 사용 대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

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□ 동의함           □ 동의하지 않음

위의 내용을 모두 이해하였으며, 이에 따라 개인정보의 수집과 이용에 관하여 동의합니다.

20  년      월      일

신청인:              □

연락처:

용인시청소년미래재단이사장 귀하