<청춘인(人) - 청춘 in 용인> 참가 신청서

참가자명	참가자 이름		성 별	남 or 여
학교 학년	학교 학년		생년월일	2017.02.04.
신청자 연락처	010-0000-0000		보호자 연락처	010-0000-0000
사전 설문조사	1. 본 프로그램은 4회차 일정으로 구성되었음을 확인하였습니까? ① 확인함 ② 미확인
	2. 정해진 4회 일정 모두 다 참여 가능하십니까? ① 모두 참여 가능 ② 개인사유(가족모임, 여행 등)로 일부 불참할 수 있음
	3. 외부활동을 하는데 어려움(교통수단 등)이 있으십니까? ① 있음( 지도진에 전달할 내용 ) ② 없음
활동일자 및 내용	○ 1회차 : 8. 1.(토) 10-1시	OT 및 전문교육			식사 제공
	○ 2~4회차 : 각 축제 일정, 재능 나눔 일정	축제 운영 또는 재능 나눔			식사 제공
신청안내 (필독)	• 본 프로그램은 4회기로 운영됩니다. • 용인시에 거주 중이거나 관내 학교에 재학 중인 후기 청소년을 대상으로 합니다. • 기간 내 신청서를 제출하지 않을 경우 최종 확정되지 않습니다. • 사정에 따라 프로그램 탐방지 또는 세부내용이 변경될 수 있습니다. • 참가 신청서 상 연락처 오기입, 연락이 되질 않아서 발생할 수 있는 선정 취소, 안내 미수신 등에 대한 책임은 참가자 또는 보호자에게 있습니다.
1. 수지청소년문화의집의 청소년활동배상책임보험 가입 및 보험 처리 절차에 따를 것을 동의합니다. 2. 프로그램 도중 촬영 된 사진 등은 홍보, 프로그램 평가 등의 목적으로 사용됨을 동의합니다. 3. 프로그램 진행 중 안전관리를 위한 지침(안전벨트 착용, 마스크 착용 등)을 지도하는 것에 동의합니다. 4. 참가자가 정당한 지도에 따르지 않거나, 안전관리에 필요한 정보(멀미, 식품 알러지 등)를 신청서에 기입하는 등의 방법으로 운영 담당자에게 알리지 않은 경우의 책임은 참가자 또는 보호자에게 있음을 동의합니다. 위 내용을 읽고 동의합니다. 참가자 : 성명 작성
위의 동의사항을 동의하며 <청춘인(人) - 청춘 in 용인> 프로그램에 참가를 신청합니다. 2026년 월 일 본인성명 : 참 가 자 (인 또는 서명) 보호자(법정대리인) 성명 : 보 호 자 (인 또는 서명)
(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청 일자는 전자메일 제출일자로 함)
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항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 보호자 연락처 등	참가자 선발 및 관리	2년

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항목	수집목적	보유기간
생년월일, 사진, 영상 등	참가자 관리 등	2년

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□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

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□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

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신청인(참가자) :

참가 청소년 이름

보호자(법정대리인)

보호자(법정대리인) 성함

(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청 일자는 전자메일 제출일자로 함)

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