○ 참가신청서 및 개인정보보호동의서 (3Page까지 모두 작성)

2025년 중일치기 참가 신청서

* 중일치기란?

자신의 미래를 설계하는 중요한 시기에 답답한 일상을 반복하는 청소년들에게 여행을 통해 친구들과 소통하며 꿈을 공유하는 특별한 여행

* 중일치기는 어떤 여행일까?

중일치기는 친한 친구들과 여행 스팟과 일정을 스스로 계획하여 진행하는 자유여행입니다.   여행 중 미션 수행을 수행하며 친구들과 즐거운 추억을 만들어보세요.

참가비는 무료이며, 모든 일정은 사진으로 담아 함께 여행한 친구들과 공유합니다 :)

* 신청방법은?

여행을 같이 떠나고 싶은 친구들(5명)과 해보고 싶은 활동 그리고 이번 여행의 대한 이유와

목적을 적어서 보내주세요. (메일 : sgyouth@yiyf.or.kr)

선정된 모둠은 개별연락 드립니다.

※ 안내된 우선선발대상에 따라 선착순으로 선발하되 모집총원(20명)을 고려하여 선발함.

※ 우선선발대상

1순위 : 5인으로 구성된 팀 / 2순위 : 3인 또는 2인팀 중 잔여인원 고려하여 선착순선발/

3순위 : 4인으로 구성된 팀

※ 최소 2인 또는 3인 그룹도 신청은 가능하나 담 당자 조정을 통해 활동 시에는

반드시 5명 1팀으로 함께 활동하게 됩니다. (팀원과 분리하여 별도로 활동 불가)

* 세부일정은 진행사항에 따라 변동 될 수 있음

일정			구 분	내 용	장소
중일치기	1회	8/23(토) 10:00~13:00	오리엔테이션 여행계획세우기	친구들과 여행 계획하기	신갈청소년문화의집
	2회	8/30(토) 9:00~18:00	중일치기여행	계획한 여행 떠나기	여행지
	3회	9/6(토) 10:00~13:00	활동 공유	우리만의 이야기 공유하기	신갈청소년문화의집

* 3회기 모두 필수로 참여해야 하며 불가시 참석불가.

신청자 (대표자)

1. 성 명

(남 / 여)

생년월일

신청자연락처

부모님연락처

* 다음 장 계속 작성해주세요

함께 할 친구들
2. 성 명		(남 / 여)	생년월일
신청자연락처			부모님연락처
3. 성 명		(남 / 여)	생년월일
신청자연락처			부모님연락처
4. 성 명		(남 / 여)	생년월일
신청자연락처			부모님연락처
5. 성 명		(남 / 여)	생년월일
신청자연락처			부모님연락처
친구와 떠나고 싶은 여행지 (3곳중 1곳만 선택하여 체크하기)
① 수원행궁 일대 □ ② 인천 차이나타운 일대 □ ③하남 스타필드 일대 □
신청이유 및 해보고 싶은 활동 (최소 3가지)
○ 본 활동을 신청하게된 계기 및 이유 - ○ 이번 활동에서 친구들과 해보고 싶은 활동 최소 3가지 - - - - - ※ 내용이 많을 시 별지 작성
본인은 신갈청소년문화의집 <중일치기> 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자 성명 : (인 또는 서명)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ 제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 관리, 보험가입, 프로그램 홍보

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ 제공될 항목

○ 개인정보 : 참가자 성명 및 생년월일, 연락처, 핸드폰번호, 성별, 주소

○ 등록정보 : 신청 프로그램

○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV)영상자료, 활동사진·영상 자료

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 홈페이지 및 SNS 이용자

○ 개인정보 3자 제공 목적 : 활동홍보 / 제공 항목 : 사진, 영상

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의 일부터 2년

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공(식단 선택 등)	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2025년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

○ 청소년 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하