‘한 지붕 우리가족’ 참가 신청서

대표 청소년			학교/학년				※ 접수번호	기재하지말 것
NO	관계	이름	생년월일	NO	관계	이름		생년월일
1	대표청소년과의 관계			3
2				4
주 소		경기도 용인시 이후 상세주소 작성
연락처		부모님 휴대전화번호 기입해 주세요.
건강이상 유무		* 건강에 이상이 없을 경우 “건강 이상없음"이라고 자필서명
미세먼지 관련 기저질환 유무		* 천식, 알레르기, 아토피, 호흡기 질환, 심혈관 질환 등. 해당사항 없을 시 “해당 없음"이라고 자필서명
* 미세먼지가 경보 단계로 예보될 시에는 활동이 연기될 수 있으며, 활동 중에도 실내 대체 활동으로 변경 될 수 있습니다. 1. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의합니다. 2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용 될 수 있음에 동의합니다. 3. 「한지붕 우리가족」 참가비 1인 15,000원 1회 참가분이며, 개인사정으로 인한 불참은 환불되지 않으며, 개인정보 활용에 동의합니다. 4. 프로그램 시작 3일전(2월 10일 18:00)까지 100%환불가능합니다. 단, 전염성 질병 또는 사고등 불가피한 경우 1일전까지 환불 가능 (진료확인서 필수 제출) 5. 주민등록상 용인시 거주자에 한하며, 타 지역은 이용이 제한됩니다. 위 내용을 읽고 확인하였으며 「한 지붕 우리가족」 참가를 신청합니다. 대표 신청인 (서명) 2020년 월 일

붙임 2

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년활동 프로그램에 참여자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	가입 신청 이후 ~ 2021. 12. 31 ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재 동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적	수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 참여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하려는 고유식별정보 항목	사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 면접에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

[수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 한지붕 우리가족 신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여  운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 수지청소년문화의집에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 수지청소년문화의집 청소년프로그램 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2020년     월     일

본인성명 :          (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :             (인 또는 서명)

수지청소년문화의집 센터장 귀하