[붙임1] 인턴십 신청서 양식(청소년용)

		접수번호	20 -
인턴십 신청서
성명		성별		생년월일
주 소
연락처	( ) -	휴대폰	( ) -
자격면허	1		교육사항	1
2		2
활동희망직종
1
2
3
활동희망 직무내용
활동 조건	활동가능 시간 : 오전 ․ 오후( : - : ) ․ 요일
활동희망 시기 : 월 일 이후, 즉시가능
활동희망 기간 : 월 일 ~ 월 일 (총 시간)
위와 같이 직장체험을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (인) 용인시청소년지원센터 꿈드림장 귀하
본인은 직장체험 신청서에 기재한 개인정보에 대한 수집‧이용․제공을 동의합니다. 20 년 월 일 (서명) 용인시청소년지원센터 꿈드림장 귀하

[붙임2] 학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 양식

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용

수집·이용 목적	수집범위	보유·이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 보호자 연락처, 최종학교 및 자격면허 등	□보유·이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기
◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ◦ 본인은 개인정보의 수집·이용목적, 개인정보의 항목, 보유·이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 년 월 일 본인 성명 (서명 또는 인)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	정보범위	보유·이용기간 및 파기
□인턴십사업장	□인턴십 프로그램	□필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 보호자 연락처, 최종학교 및 자격면허 등	□보유·이용기간 : 1년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기
◦ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ◦ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 년 월 일 본인 성명 (서명 또는 인)