2025년도 청소년운영위원회 지원신청서 [신규□]
이 름			성 별			남□ 여□	사진첨부
본인연락처			보호자연락처
생 년 월 일			E-mail
소 속	(2024년 기준)				(2025년 기준)
주 소
청소년 활동경력	기 간	소 속		활동내용
	※ 소속(학교, 단체)된 곳에서 활동(임원, 봉사 등)했던 기간과 주요 내용을 적어주세요
자기소개	※ 자유롭게 자신을 소개해 주세요.
지원동기	※ 청소년운영위원회에 신청하게 된 동기 등을 작성해주세요.
활동제안	※ 청소년운영위원회를 통해 해보고 싶은 활동과 이유에 대해서 작성해주세요.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 동천청소년문화의집의 청소년운영위원으로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 202 년 월 일 신청자 (인) 청소년문화의집 센터장 귀하

2025년도 청소년운영위원회 보호자 동의서

참여청소년 이름	보호자 서명	보호자 연락처

위 청소년은 (재)용인시청소년미래재단 소속 청소년문화의집에서

활동기간(2025.9.~2025.12.)이 종료될 때까지 그에 따르는 회칙을 준수하고 자발적이고 창의적인 청소년 문화 형성에 기여할 것을 약속합니다.

- 다 음 -

본 참여 청소년은 청소년운영위원회 규정을 준수하며, 한 달에 한 번 정기회의에 필히 참석해야 한다.

용인시 및 청소년문화의집에서 주관하는 다양한 청소년프로그램에 적극 참여한다.

가. 발대식 및 워크숍, 전문교육, 기관장 간담회, 교류활동 등

나. 청소년시설 및 프로그램 모니터링

다. 청소년 축제 및 청소년활동프로그램 기획

흡연, 음주, 폭행, 금전거래 등 청소년운영위원회로서 불량 행동 시 활동 제약을 받을 수 있다.

202  년    월    일

청소년명             (인)

보호자명             (인)

청소년문화의집 센터장 귀하

※ 보호자 동의서는 반드시 보호자가 기재하셔야 합니다.

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서

청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

202 년    월    일

본인         성명             (서명, 온라인접수시생략가능)

법정대리인   성명             (서명, 온라인접수시생략가능)

청소년문화의집 센터장 귀하