붙임1		참가신청서

▏직업역량강화프로그램·자립취업지원서비스 참가신청서▕

	개인정보 수집·활용 관련 안내
※ 작성된 내용은 ‘직업역량강화프로그램·자립취업지원서비스’ 진행시에만 활용되며, 서비스 운영 및 연구 외 다른 목적으로 활용되지 않습니다. ※ 본 프로그램에 참석하기 희망하며, 사전 동의 후 기본정보(성별, 나이, 프로그램 참여 목적 등)가 연구에 활용되는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

1. 기본정보

성명		성별	□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일 (만 세)	소속기관
주소	(우편번호: )
연락처	휴대전화	집전화

2. 프로그램 참여를 통해 무엇을 얻고 싶나요?

□ 이론지식	□ 기술 습득	□ 수료증	□ 자격증 취득
□ 동아리 활동	□ 직장체험(인턴, 실습)	□ 취업	□ 전문직업훈련기관 입소

3. 기 타

① 본 프로그램에 참여하게 된 동기는 무엇인가요(자유롭게 써 주세요)?

② 프로그램에서 기대하는 바는 무엇인가요(자유롭게 써 주세요)?

붙임2		개인정보 수집이용 및 제공동의서

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집·이용·제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집·이용

수집·이용 목적	수집범위	보유·이용기간 및 파기
∙ 직업역량강화 프로그램·자립취업지원서비스 제공	∙ 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ∙ 부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등	∙ 보유·이용기간 : 5년 ∙ 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기

▸본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

▸본인은 개인정보의 수집·이용목적, 개인정보의 항목, 보유·이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

<필수 정보>

성명		생년월일		연락처
주소

<부가 정보> 선택 사항으로 개인정보 수집·처리 제공에 동의하는 사항만 기재

성별	남, 여	보호자 연락처
최종학교 및 중단시기	□ 중퇴 : ( )학교 ( )학년 □ 미진학 : 초등학교( ) 중학교( ) 고등학교( )
중단사유	□ 학업관련 □ 학교규칙 □ 대인관계 □ 질병 □ 가사 □ 해외출국 □ 가출 □ 기타 ( )
희망 서비스	□ 학업지원 □ 취업지원 □ 자립지원 □ 의료지원 □ 상담 지원 □ 기타 ( )

( 동의 □   미동의 □ )

2026년     월     일

위 본인 성명                              (서명 또는 인) / 법정대리인  성명                              (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	정보범위	보유·이용기간 및 파기
∙ 학교밖청소년 지원센터 ∙ 한국청소년 상담복지개발원 ∙ 성평등가족부	∙ 직업역량강화 프로그램 제공	∙ 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ∙ 부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등	∙ 보유·이용기간 : 5년 ∙ 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기

▸본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

▸본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □ )

2026년     월     일

위 본인 성명                              (서명 또는 인)

용인시학교밖청소년지원센터장

붙임3		보호자 동의서

청소년지원센터 꿈드림

직업역량강화프로그램·자립취업지원서비스 보호자 동의서

참여 청소년 서명	보호자 서명	보호자 연락처

위 청소년은 「용인시 청소년지원센터 꿈드림」에서 운영하는 직업역량강화프로그램·자립취업지원서비스에 참여함에 있어, 프로그램 운영 규정을 준수하고 자기계발 및 자립역량 향상을 위해 성실히 참여할 것을 약속합니다.

이에 보호자는 아래 사항을 충분히 이해하고 동의합니다.

- 다 음 -

참여 청소년은 프로그램 운영 지침 및 안전 수칙을 준수한다.

프로그램 전 과정에 성실히 참여하며, 자립역량 향상을 위한 교육 및 활동에 적극적으로 임한다.

프로그램 진행 중 무단 결석, 타인에게 피해를 주는 행위, 부적절한 언행(흡연, 음주, 폭력, 금전 문제 등)이 발생할 경우 운영 기준에 따라 경고 또는 참여 제한 등의 조치를 받을 수 있다.

프로그램 참여 과정에서 습득한 내용과 경험을 바탕으로 자기계발 및 진로 설계에 성실히 반영한다.

위와 같은 사항을 준수할 것이며 이에 동의합니다.

2026년   월   일

청소년

보호자